November 15th, 2010 , 11:11 pm

Как я уже, кажется, неоднократно говорил, я люблю озадачивать студентов "неформатными" вопросами, нестандартными постановками задач и тому подобными выкрутасами, которых они не прочитают в книжках, но до которых, при наличии желания и минимальных знаний, вполне смогут додуматься. На этой неделе мы разбираем предплечье и кисть, и на эту тему у меня есть интересная загадка. Ну, а для тех, кто далёк от медицины, пусть это будет просто интересным наблюдением и, возможно, открытием.

Итак, проведите небольшой анатомический эксперимент (резать никого не будем, не переживайте!). Поставьте руку (правую или левую - неважно) на твёрдую горизонтальную поверхность так, как показано ниже на фотках. Третий палец и мизинец максимально согнуты, остальные пальцы разогнуты, кисть прижата к плоскости. Вот так:

Получилось? А теперь, не отрывая кисти , попробуйте поднять большой палец. Поднимается свободно, не так ли? Теперь поднимаем (разгибаем, если правильно) второй палец - двигается чуть менее свободно, но тоже вполне легко, так? А теперь попробуйте поднять четвёртый палец. Не двигается? :) Да ещё и появляется странное ощущение, что "даже не понимаешь, что нужно сделать, чтобы его поднять". Есть такое? Так вот, уважаемые знатоки! Внимание, вопрос : почему так?

Студенты, разумеется, бодро берутся за решение задачи. Если и выдают что-то оформленное (правильный ответ за несколько лет во многих группах мне дали, кажется, только один раз), то почти всегда начинают размышлять на тему "УМРУ", мол, четвёртый палец получает смешанную иннервацию, поэтому с ним такие неполадки. Тут я сразу говорю, что такая версия не просто ошибочна, она концептуально неверна, так как "схема УМРУ" (студенты так запоминают зоны кожной иннервации на кисти, см. рисунок и комментарии чуть ниже) имеет отношение только к чувствительной иннервации, но никак не к двигательной. Да к тому же никаких мышц на пальцах уже нет, так что двойной прокол, эпик фейл. Даже странно, почему они так стабильно воспроизводят эту ерунду. Впрочем, понятно: УМРУ - это единственное, что они знают/помнят с нормальной анатомии касательно иннервации кисти.

На этом рисунке представлено "классическое" распределение зон кожной иннервации кисти между основными нервами: 1 - лучевой, radialis; 2 - срединный, medianus; 3 - локтевой, ulnaris. Если посмотреть на правую ладошку и начать называть нервы против часовой стрелки, двигаясь от внутреннего края ладони в сторону большого пальца и дальше переходя на тыл кисти, то последовательнось первых букв нервов - Ulnaris-Medianus-Radialis-Ulnaris - даст мнемоним "УМРУ".

Так вот, это самое "УМРУ" студенты помнят (хотя тут ещё надо помнить, откуда и в каком направлении использовать эти буквы), но, как я уже сказал, к нашему случаю это не имеет совершенно никакого отношения. А разгадка-то проста, как божий день. Для того, чтобы дать правильный ответ, нужно всего-то обладать минимумом здравого смысла и хотя бы один раз прочитать, какие мышцы располагаются в задней области предплечья.

Смысл такой. 2-3-4-5ый пальцы на тыле получают каждый по одному сухожилию от одной-единственной мышцы - разгибателя пальцев (musculus extensor digitorum). Когда мы сгибаем третий палец и фиксируем его в этом положении (а именно это мы и делаем в нашей позиции), его сухожилие и сама мышца натягиваются, и сократиться мышца уже не может. Именно поэтому четвёртый палец невозможно поднять в такой позиции - нет мышцы, которая своим сокращением могла бы его разогнуть/поднять. То же самое будет и со средним пальцем, если поставить кисть на плоскость в положении "фак" (второй, четвёртый и пятый палец максимально согнуты, средний палец выпрямлен) - единственная мышца, которая может его разгибать, натянута и зафиксирована за счёт сгибания четвёртого пальца.

Но тогда вопрос, а почему же тогда второй палец всё-таки рагибается (первый - он вообще особый, не так ли?)? Да потому что у него есть ещё один дополнительный источник для разгибания - musculus extensor indicis (мышца, разгибающая указательный палец). Она самостоятельная, с другими мышцами и пальцами не связана - вот она-то тут и работает.

Итого, для ответа на вопрос достаточно знать, какие мышцы просто есть в задней области предплечья (всего их там десять - не так уж и сложно запомнить) - из их названия вытекает их функция. Что тут сложного? Не знаю...

Радиальный нерв – один из самых длинных лучевого сплетения, который обеспечивает нервными клетками мышцы и кожу плеча, предплечья и кисти. Считается неким гибридом из-за того, что не только проводит чувствительность к тканям и мышцам руки человека, но и обладает двигательными окончаниями. Защемление нерва в руке (радиальная нейропатия) считается патологическим состоянием и происходит в повседневной жизни довольно часто. Проявляется болезненными ощущениями при разгибании, например, запястья, пальцев рук или предплечья. Может это происходить из – за сдавливания лучевого нерва во сне (при сильном алкогольном опьянении), при переломах плечевой кости руки, при инфекциях и интоксикациях организма, долгих передвижениях на костылях, профессиональных заболеваниях. К профессиональным заболевание можно отнести именно защемление кисти руки, происходит это из–за того, что кисть принимает вынужденное расположение довольно долгое время. Как правило это парикмахеры, художники, программисты и др.

Расположение нервов в руке берут своё начало с заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой нерв имеет волокна, входящие в состав плечевых сплетений. В большей части в составе верхнего плечевого ствола и в меньшей степени среднего и нижнего. Наиболее широкая часть его приходится на уровне подмышечной впадины, а в области середины плеча становится более узким, так как несет иннервацию к кисти, запястью и предплечью. У этого нерва имеются ветви такие, как суставная, задний кожный и нижний латеральный кожный нерв плеча, мышечные, задний кожный предплечья, поверхностная и глубокая ветви. Нерв руки человека образует много связей с соседними нервами.

Факторами риска, как правило, являются:

• переломы плеча и иногда предплечья;
• интоксикация организма алкоголем или свинцом;
• ущемление нерва во время сна;
• долговременное нахождение человека на костылях;
• имеется «паралич медового месяца», в этом случае радиальный нерв защемляется от того, что партнер долгое время лежит на внутренней стороне плеча.
• так же ущемление происходит при объятии человека, сидящего на соседнем сидении, если при этом рука обнимающего зажата между спинкой сиденья и непосредственно спиной партнера;
• к ущемлению может вести вывихи лучевой кости;
• радиальная нейропатия развивается из–за длительного ношения тугих браслетов или наручников;
• патология может развиваться за счет сдавливания доброкачественными новообразованиями, находящимися на соседних тканях, злокачественные опухоли в таких местах встречаются редко;
• защемление нерва в кисти руки проявляется при операциях, передавливании крючками или во время проведения операции в месте, где проходит радиальный нерв;
• еще ущемление нервных окончаний в кисти встречается довольно часто и считается профессиональным заболеванием.

Данный вид патологии может быть первичным и вторичным. Первичный – при переломах или вывихах, вторичный – это, например, отек, опухоли, разрастающиеся в соседних тканях.

Симптоматика

Если сдавливание случилось в районе плеча, то сразу же нарушается разгибательная функция плеча, предплечья и кисти. Кисть свисает «плетью», пальцы принимают вынужденное согнутое положение. Если сдавливание произошло в нижней части плеча и в верхней предплечья, то трехглавая мышца сохраняет свои функции, но происходит паралич фаланг пальцев. Отек тканей и посинение кисти может происходить за счет поражения трехглавой мышцы, из–за защемления в районе лучезапястного сустава. Но это происходит довольно редко. К симптомам защемления в лучезапястном суставе относят онемение кисти руки или наоборот, резкие боли.

Состояние человека характеризуется слабостью в мышцах кисти, может болеть и плечевой сустав, жжением и покалыванием в пальцах, затруднением в привидении и отведении большого пальца, онемением тыльной части ладони. Затруднено разгибание предплечья, плечо постоянно болит. Если пальпировать по месту боли, будет ощущаться усиление болевого синдрома по ходу нерва. Наблюдаются мышечные атрофии.

Лечение

При защемлении лучевого нерва лечение должно быть обязательно своевременным и профессиональным. Для начала нужно выяснить причину и область защемления. Делится лечение на консервативный способ и оперативный. Консервативный способ заключается в снятии болевого синдрома и на восстановление самого поврежденного участка. До назначения медикаментов, а лучше при первых признаках избегать физических нагрузок. Лечебный и восстанавливающий процесс занимает долгое время. Лечить нужно начинать с самых первых признаков защемления.

При медикаментозном лечении назначаются противовоспалительные препараты, противоотечные и обезболивающие препараты, витаминотерапия, препараты, препятствующие образованию рубцов. Часто присоединяются к комплексу лечения физиопроцедуры, иглоукалывание, массажи.

Если во время трех месяцев эффективность от проведенного медикаментозного лечения отсутствует, то принимают решение сделать операцию.

В случае разрыва концов нервной ткани ее сшивают. Если обнаружена при диагностики защемления опухоль, то рекомендуют ее удалить. Проводятся операции с выделением из рубцов, то есть нервы выделяются, освобождаются и за счет более лучших условий восстанавливают его, этот метод называется невролизом. Нейрорафия – операционный метод лечения, суть его заключается в том, что концы нервов сопоставляют и сшивают их, используя микронейрохирургическую технику. При оперативном вмешательстве могут быть обнаружены спайки, прилежащие к тканям. В этом случае показано их рассечение и предотвращение защемления нерва в руке.

Защемление в руке можно лечить и в домашних условиях, но обязательно после консультации врача. Для этого доктор может прописать упражнения для восстановления работоспособности руки. Физические упражнения будут направлены на сгибание и разгибание пальцев руки. Массаж по ходу болевого синдрома, можно втирать разогревающие мази. Можно принимать травяные ванны на основе шалфея, топинамбура и душицы. Но перед этим стоит убедиться об отсутствии аллергии на травы. Хорошо помогают финики при невралгических недугах, принимать их нужно небольшими количествами после еды в течении месяца. Но помните, финики обладают большим количеством фруктозы, возможно этот вариант так же подойдет не всем.

Нервное защемление руки достаточно частое явление и при первых симптомах стоит обратить на это внимание и как можно быстрее обратиться к врачу.

Если лечение было проведено адекватно и вовремя, то можно добиться следующих результатов:

• в первую очередь снятие болевого синдрома в месте защемления и по ходу нерва;
• отсутствие рецидивов или долгой ремиссии;
• повышение работоспособности, физической активности;
• улучшение кровообращения в месте ущемления;
• полное или хотя бы частичное восстановление передачи импульса по нервной ткани;
• если имелся воспалительный процесс, то полное его исключение.

Диагностика

Первым диагностическим решением, когда происходит защемление в руке – это неврологический осмотр. Врач проводит тесты на выявление общей работоспособности руки и силы мышц, исследование сенсорной сферы. Что бы диагностировать синдром свисающей кисти, врач просит пациента встать и протянуть руки параллельно друг другу перед собой. Может попросить отвести большой палец в сторону, для выявления супинации – руки опускаются вдоль тела, а кисти разворачиваются так, чтобы ладони «смотрели» вперед. Определение чувствительности и функциональные пробы проводят для дифференцировки невропатии радиального нерва от невропатии локтевого и серединного нервов.

При диагностировании ущемления нерва используют – электромиографию, он основан на исследовании на биоэлектрической активности мышц и нервно – мышечной передачи. Еще один метод исследования невропатии лучевого нерва является электронейрография, исследуют замедление проведения нервного импульса.

При диагностике следует обязательно выявить из–за чего произошло защемление руки, назначаются консультации врачей ортопеда, травматолога, эндокринолога. Обязательно назначается рентген плеча, предплечья и кисти. Назначаются лабораторные исследования крови и мочи.

Профилактика

В мероприятиях по профилактики невропатии входит следующее:

• в первую очередь нужно следить за своим весом. ИМТ (индекс массы тела) здорового человека не должен превышать 25, если индекс превышает этой отметки, то диагностируется уже ожирение. Следует незамедлительно приводить вес в норму, в противном случае избыток массы тела может быть потенциальной причиной невритов;
• активный образ жизни, так же залог здоровья. Это имеет так же прямое отношение к предотвращению ущемлений. Особенно касается людей имеющих сидячую работу за компьютером;
• избегать сквозняков и резких перепадов температур, одеваться соответственно погоде. Профилактика гриппа и ОРЗ;
• спальное место должно быть оборудовано ортопедическим матрасом и подушками;
• избегать одностороннего сдавливания, например, если долгое время носить сумку на одной стороне, то это так же может привести к ущемлению;
• своевременное обращение за медицинской помощью.

Болезнь нужно всегда предупреждать, нежели потом лечить!

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Срединныи и локтевой нервы

Срединный нерв иннервирует мышцы предплечья, обеспечивающие сгибание и пронацию кисти. Локтевой нерв проходит позади локтевого сустава, где его можно прочувствовать при постукивании по внутреннему мыщелку плечевой кости, и иннервирует некоторые малые мышцы кисти.

Нервы верхней конечности (вид спереди)

Срединный нерв верхней конечности выходит из плечевого сплетения и направляется вниз к центру локтевого сустава. Он является главным нервом передней части предплечья, где расположены мышцы, обеспечивающие сгибание и пронацию кисти.

При переходе на область кисти срединный нерв тянется в составе карпального канала (канала запястья). Конечные ветви срединного нерва иннервируют некоторые из малых мышц кисти, а также кожу большого пальца и нескольких примыкающих пальцев.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ Локтевой нерв проходит вдоль плечевой кости по направлению к локтевому суставу и огибает его позади внутреннего надмыщелка плечевой кости, где его можно легко прощупать под кожей. Он отдает ветви для снабжения локтя, двух мышц предплечья и покрывающей их кожи, после чего переходит на кисть. На кисти локтевой нерв разделяется на глубокую и поверхностную ветви.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА Срединный нерв может быть поврежден в результате перелома нижней части плечевой кости или сдавлен в результате отека мышечных сухожилий внутри запястного канала (карпальный туннельный синдром). При травме срединного нерва пациент не может осуществить захват предмета большим и остальными пальцами, поскольку нерв отвечает за подвижность мышц тенара (возвышения большого пальца).

Локтевой нерв особенно уязвим в месте прохождения позади медиального надмыщелка плечевой кости. При придавливании нерва к подлежащей кости появляется чувство онемения в кисти. Тяжелая травма нерва может вызвать потерю чувствительности, паралич и гипотрофию иннервируемых им мышц.

Т При повреждении локтевого нерва может развиться атрофия первой тыльной межкостной мышцы (на тыльной поверхности большого пальца). На снимке внизу область атрофированной мышцы обведена кружком.

На данном изображении среза руки (вид спереди) показан ход локтевого, срединного и мышечно-кожного нервов.

Этот участок можно легко прощупать под кожей.

Плечевая кость

Кость верхней части руки.

Мышечно-кожный нерв

Этот нерв иннервирует мышцы и кожу руки; он защищен мышцами по всей длине, что предохраняет его от повреждений.

Срединный нерв

Иннервирует мышцы-сгибатели на передней поверхности предплечья, а также мышцы тыльной стороны кисти и первых двух пальцев руки; обеспечивает чувствительность ладонной поверхности трех с половиной пальцев со стороны большого пальца.

(< ; Локтевой нерв

Иннервирует область локтевого сустава и некоторые мышцы-сгибатели предплечья; вблизи локтя лежит поверхностно под кожей, и его раздражение вызывает чувство покалывания в кисти. Нерв можно прощупать позади внутреннего надмыщелка плечевой кости.

Ветвь локтевого нерва

Иннервирует многие собственные мышцы кисти, а также обеспечивает чувствительность ладонной и тыльной поверхности полутора пальцев со стороны мизинца.

А Помеченный маркером участок на кисти соответствует области кожи, иннервируемой локтевым нервом. Лучевой и срединные нервы снабжают остальную часть кисти.

Тут мне потребовалось немного времени, чтобы разобраться, так как много цифр, и много нужно запомнить. Но понять тут все просто.

Итак. Рука иннервируется 5 основными нервами, которые исходят из 5 отверстий в позвонках из спинного мозга. 4 из них находятся в шейном отделе позвоночника, и 1 - в грудном. Позвонки называются С5, С6, С7, С8, Т1.

На рис. 2 - передняя поверхность правой руки, область бицепса. Тут видно, что 3 из этих нервов находятся ближе к передней поверхности, а 2 - ближе к задней. 3 верхних нерва образуют букву М и отвечают за иннервацию передней части руки. 2 нижних иннервируют заднюю часть руки (плечо, трицепс и тд, об этом дальше).

рис.2

Названия нервов:

Группа с буквой М:
Верхний нерв - Мышечно-кожный
Средний - Срединный
Нижний - Локтевой

Синяя ветка:
Верхнее маленькое отвлетвление - Подмышечный нерв
Нижняя толстая ветка - Лучевой или радиальный нерв

Если нерв содержит волокна из более высоко расположенных отделов позвоночника, то он отвечает за работу верхней части руки, если из нижних - соответственно, нижней.

Таким образом, работа каждого нерва зависит и от того, находится ли они в передней части руки или в задней, и от того, из каких пунктов они исходят.

Теперь подробнее о том, кто за что отвечает.

1. Мышечно-кожный нерв, Musculocutaneous Nerve, - создан из волокон нервов С5 и С6. Только он отвечает за работу верхней передней части руки (плеча). Это область бицепса. Помимо этого, он частично разделяет работу с другими нервами в части предплечья (на рис. эта часть обозначена зеленым цветом). Вверху рисунка хорошо видно букву М и как оттуда исходит этот нерв.

рис. 3

Красным на рисунке ниже обведены области, которые двигаются за счет него - плечо, локть.

рис. 4

2. Срединный нерв, Median Nerve - C6-T1. Тут сразу должно быть понятно, что если задействованы волокна из самого нижнего иннервирующего отдела, то этот нерв должен работать в нижней части руки. На рис. 5 области его действия обозначены синим цветом. Подробнее об этом нерве напишу отдельно в посте про карпальный синдром.

рис. 5

Рис. 6 - Он тоже участвует в работе локтя. Логично, ведь у него, как у мышечно-кожного нерва есть волокна из С6.

рис. 6

3. Локтевой нерв, Ulnar Nerve - С8-Т1. Легко запомнить название, так как он проходит в области локтевой кости (англ. название - Ulna). И понятно, что он будет задействовать самые нижние части руки. На рис. 7 они обозначены красным и синим на ладони. Он иннервирует почти все внутренние мышцы ладони, остальную часть иннервирует срединный нерв. И половину предплечья со стороны локтевой кости.

рис. 7

4. Подмышечный нерв, Axillary Nerve - С5-С6. Те же исходные точки, что и у мышечно-кожного, но поскольку находится он сзади, то контролирует верхнюю часть задней поверхности руки. На рис. 8 - правая рука, вид со стороны спины. Стрелками показаны области, которые он задействует - дельту плеча и малую круглую мышцу. О мышцах я напишу потом подробнее, так что пока можно не запоминать. Но из этого можно понять, что этот нерв действует только в верхней части руки, в области плеча.

рис. 8

5. Лучевой нерв, Radial Nerve - С5-С8. На рис. 9 - правая рука, вид сзади. Синим обозначены области, которые он иннервирует. Трицепс и мышцы задней стороны предплечья. Он участвует в сгибании локтя и запястья. Так же он воздействует на работу большого пальца и пальцев. Поскольку у него нет волокон из Т1, то на область ладони и пальцев он воздействует за счет сухожилий. Их легко нащупать на тыльной стороне ладони, они идут от запястья к пальцам. Эти сухожилия прикреплены к мышцам, которые находятся в предплечье, и которые он иннервирует. А внутренние мышцы ладони он не иннервирует.

В иннервации кисти принимают участие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лечевого и локтевого, ладонную — срединного и локтевого нервов.

Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует V, IV пальцы и прилегающую к ним сторону III пальца.

Ладонная ветвь делится на две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная иннервирует кожу гипотенара m.palmares brevis. Конечные три ветви поверхностной части нерва nn.digitales palmares proprii проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуриальные отверстия к V пальцу и локтевой поверхности IV пальца и иннервируют их кожу.

Глубокая ладонная ветвь совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m.flexor et adductor digiti minimi, огибают крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами.

Отходящие от глубокой ветви нервы иннервируют мышцы тенара, третью — четвертую червеобразные и межкостные мышцы, глубокую часть короткого сгибателя I пальца, мышцу, приводящую I палец, Лучевой нерв в области epicondilus lateralis humeri делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги.

Глубокая ветвь лучевого нерва делится на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности предплечья.

Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы разгибатели кисти и пальцев. Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, проходит на кисть через запястный канал, под ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.

Собственные пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I — III пальцев и лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам II — IV пальцев отходят тыльные кожные веточки.

Мышечные ветви иннервируют червеобразные мышцы, поверхностную часть mflexor pollicis brevis, m.abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца.

Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая «запретная зона», где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями.

Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию проводят от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка. Третья линия проводится от первого пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони.

Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательными в этой зоне.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,